La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)

La procreazione medicalmente assistita: di che cosa si tratta

Non è certo questo il sito e tanto meno la voce più indicata a dare spiegazioni scientifiche particolareggiate su cosa sia un percorso medicalmente complesso e sfaccettato, ma chiaro è che non si può parlare di implicazioni, conseguenze e criticità psicologiche ancor prima che relazionali legate alla procreazione medicalmente assistita senza sapere di cosa si stia effettivamente parlando. Ecco quindi l’idea di offrire un quadro che, nei suoi limiti, vuole essere un tentativo di fare un po’ di chiarezza su un argomento, la procreazione medicalmente assistita (PMA), tanto chiacchierato quanto confuso nella convinzione che non c’è possibilità di dibattito efficace e di riflessione adeguata in assenza di una terminologia condivisa.

Quando si parla di procreazione medicalmente assistita (PMA)?

Il Ministero della Salute sostiene che:

“(…) per procreazione medicalmente assistita si intende l’insieme di tutti quei trattamenti per la fertilità nei quali i gameti, sia femminili (ovociti) che maschili (spermatozoi), vengono trattati al fine di determinare il processo riproduttivo. Queste tecniche sono utilizzate per aiutare il concepimento in tutte le coppie, laddove questo non possa riuscire spontaneamente”.

Se ci soffermiamo su una parte della definizione, ovvero “insieme di tutti quei trattamenti”, appare subito chiaro: PMA non è un soggetto singolare ma un insieme composito di tecniche facilitanti la riproduzione quando la stessa non accade spontaneamente. PMA è inseminazione intrauterina semplice, fivet, icsi, gift, prelievi testicolari e crioconservazione, laddove la prima viene classificata come Tecnica di Primo Livello e le restanti di Secondo e Terzo Livello. È quindi il caso di procedere con sistematicità ed ordine: nei prossimi paragrafi presenteremo rapidamente le differenti possibilità offerte dalla PMA per poter poi condividere e lasciare alcuni punti di riflessione sul cosa possa significare per una coppia accettare di essere aiutata in ciò che dovrebbe essere un processo naturale, sul come un aiuto possa alterare le dinamiche relazionali non solo di coppia ma anche all’interno della comunità di cui si fa parte e infine sulle eventuali conseguenze di un fallimento della Scienza.

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Le tipologie di procreazione medicalmente assistita

Inseminazione intrauterina semplice

È la tecnica più facile che consente la deposizione del seme maschile, opportunamente trattato, nell’apparato genitale femminile in un processo che sostituendosi al rapporto sessuale agevola l’incontro tra spermatozoo e ovocita. È consigliata nei casi di:

• sterilità inspiegata;
• infertilità maschile di grado lieve-moderato;
• endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione American Fertility Society (AFS) in particola modo dopo intervento chirurgico;
• ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati;
• patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall’inseminazione intracervicale semplice;
• fattore cervicale.

6 i passaggi per la sua realizzazione: 1. trattamento farmacologico attraverso iniezione sottocutanea di basse dosi di gonadotropine per indurre la maturazione di 2 o 3 follicoli; 2. monitoraggio ecografico per valutare la crescita dei follicoli mediante ecografia transvaginale ed eventuali dosaggi ormonali; 3. al raggiungimento di un diametro follicolare corretto (circa 18 mm), induzione dell’ovulazione mediante iniezione sottocutanea o intramuscolare di HCG e preparazione del liquido seminale; 4. introduzione del seme nella cavità uterina attraverso l’utilizzo di catetere morbido via vaginale; 5. controllo della fase luteale e supporto alla stessa mediante l’assunzione di progesterone per 14 giorni da parte della donna per sostenere l’endometrio e renderlo maggiormente adatto all’eventuale impianto di una gravidanza; 6. prelievo ematico per la rilevazione dell’HGG e la valutazione di un eventuale stato di gravidanza. Le chance di esito positivo si attestano tra il 10 e il 20% a seconda della patologia di base e dell’eta del paziente e nel caso di esito negativo è possibile ripetere più volte, senza pausa tra un ciclo di stimolo e il successivo, purchè si esegua un’ecografia di controllo che verifichi l’assenza di ostacoli a procedere. In genere dopo 2-3 tentativi senza buon fine si valuta il passaggio a una nuova tecnica.

Fivet

Considerata tra le tecniche più comuni di procreazione assistita, Fivet è la Fecondazione In Vitro con Embryo Transfert, ovvero, l’inseminazione in vitro di un ovulo tramite la penetrazione spontanea di uno spermatozoo con successivo trasferimento dell’embrione così formato nell’utero della donna. A chi è rivolta:

• sterilità di tipo meccanico;
• endometriosi;
• infertilità inspiegata.

Procedura: 1) somministrazione di gonadotropine per via intramuscolare o sottocutanea nella donna per stimolare l’iperovulazione cioè lo sviluppo di più follicoli e di conseguenza di cellule uovo; 2) monitoraggio per l’individuazione del momento più adatto alla conduzione della maturazione degli ovociti; 3) aspirazione ecoguidata dei follicoli per recuperare gli ovociti maturati; 4) recupero in laboratorio degli ovociti idonei alla fecondazione; 5) collocazione dei gameti maschili e dell’ovocita in un unico recipiente per permettere a uno spermatozoo di penetrare nell’ovocita; 6) introduzione dell’embrione formatosi in utero per via vaginale entro le 72 ore. La percentuale di successo si aggira intorno al 30% con una notevole variazione in considerazione dell’età della paziente: se infatti sotto i 34-35 anni il buon esito si verifica nel 30% dei casi lo stesso si riduce al 1520% tra i 35 e i 39 anni per azzerarsi quasi totalmente oltre i 45 anni. Al fine di facilitare la gravidanza viene utilizzato il metodo di trasferire nell’utero un numero multiplo di embrioni, generalmente non più di 3, a seguito di un’attenta valutazione del singolo caso. Tale scelta risulta il compromesso tra la probabilità di successo e il rischio di gravidanza plurigemellare la quale rappresenta un pericolo tanto per la salute della futura madre che dei nascituri. Un ultimo appunto: da un unico ciclo di iperovulazione si cerca di ottenere il numero massimo possibile di ovociti, i quali vengono tutti fecondati conservando quelli non trasferiti in utero per ulteriori tentativi in caso di insuccesso snellendo in questo modo il procedimento che eventualmente si va a ripetere e riducendo i rischi alla quale la donna si sottopone per lo stesso.

Icsi

Simile alla FIVET ma con iniezione diretta di uno spermatozoo nel citoplasma dell’ovocita. Indicata nei casi di:

• grave oligoastenoteratospermia;
• insuccesso della FIVET;
• sterilità immunologica;
• utilizzo di spermatozoi scongelati;
• azoospermia ostruttiva e secretiva.

La procedura è molto simile a quanto descritto sulla FIVET con la sola differenza di un intervento diretto in laboratorio per l’inserimento dello spermatozoo nell’ovocita nella tecnica ICSI quando nella FIVET l’incontro tra spermatozoo e ovocita avviene “spontaneamente” in vitro. Ha il vantaggio di essere in grado di trattare anche gravi condizioni di infertilità garantendo una percentuale di successi che si aggira sul 42% al di sotto dei 34 anni per ridursi al 32% intorno ai 40-42 anni; oltre i 42 anni si scende al 14%.

Gift

È il trasferimento dei gameti dentro alle tube. A differenza della FIVET, dove si inseriscono in utero preembrioni nati nella fecondazione in vitro, in questo caso ovociti e spermatozoi vengono direttamente iniettati nelle tube contemporanemante lasciando in dubbio se e quanti ovociti verranno fecondati e quindi quanti preembrioni si svilupperanno. Per chi è indicata:

• sterilità non legata a problemi nelle tube;
• sterilità idiopatica;
• ipofertilità maschile non grave.

Come avviene: 1) somministrazione di gonadotropine per stimolare l’iperovulazione; 2) monitoraggio per l’individuazione del momento più adatto alla conduzione della maturazione degli ovociti; 3) a maturazione delle uova avvenuta, somministrazione dell’ormone HCG; 4) dopo 34-36 ore aspirazione del contenuto dei follicoli attraverso laparoscopia in anestesia generale o per via vaginale; 5) controllo delle uova in laboratorio; 6) aspirazione delle uova in un sottile catetere già contenente un numero stabilito di spermatozoi; 7) penetrazione del catetere dentro le tube con deposito in esse degli ovuli e degli spermatozoi (GIFT classica) o mediante la guida di un isteroscopio introdotto nella vagina (GIFT isteroscopica). Anche in questo caso, come per FIVET e ICSI, è possibile fecondare e congelare i pre-embrioni se il numero di ovociti prodotti è superiore al necessario per l’impianto e anche in questo il rischio di una gravidanza plurigemellare è reale se si considera che nelle donne con meno di 36 anni generalmente vengono introdotti 3-4 ovociti che salgono a 4-6 superati i 36 anni. La probabilità di successo in caso di GIFT classica si attesta sul 40-42% mentre scende al 30-32% nell’isteroscopica.

Prelievi testicolari

L’assenza di spermatozoi nel liquido seminale non sempre significa che gli stessi non siano prodotti affatto. Ecco perché si sono definite tecniche di individuazione ed asportazione degli spermatozoi presenti in altre sedi quali testicoli ed epididimo. Chi si può sottoporre:

• casi di necrozoospermia (spermatozoi presenti nell’eiaculato ma non vitali);
• casi di eneiaculazioni;
• condizioni di diabete giovanile;
• patologie neurologiche sistemiche;
• esiti di demolozioni chirurgiche per neoplasie pelviche.

Procedure possibili: – PESA/MESA: prelievo nell’epididimo; – TESA: prelievo nella cute del testicolo; – TESE: biopsia del tessuto testicolare per prelevare dallo stesso gli spermatozoi; – PROS: tecnica che consente il recupero e la crioconservazione del maggior numero possibile di spermatozoi; – CONS: asportazione chirurgica che richiede il riposo assoluto nelle 48 ore successive. Il successo di recupero di spermatozoi “utili” per procedere poi all’ICSI è prossimo al 100% nel caso di azoospermie ostruttive, nelle cripto-azoospermie ostruttive, nella necrozoospermia e nell’aneiaculazione e si riduce al 50% se il problema è di tipo azoospermia non ostruttiva o cripto-azoospermia secretoria. Generalmente il prelievo testicolare viene effettuato prima di procedere con la stimolazione ovarica crioconservando gli spermatozoi al fine di ottimizzare i tempi ed evitare inutili trattamenti ormonali alla donna in caso di assenza di spermatozoi testicolari.

Crioconservazione

Termine già utilizzato più volte negli scorsi paragrafi ma che merita un breve discorso a se stante. È la tecnica di conservazione dei gameti atta a futuri nuovi tentativi di procreazione medicalmente assistita. Come tale è possibile quindi per:

• ovociti: sorta in sostituzione del congelamento degli embroni a seguito del divieto dello stesso con la legge 40/2004. È consentito congelare gli ovociti eccedenti al numero necessario all’impianto valutando dapprima in laboratorio la loro qualità e il livello di maturità attraverso due modalità in alternativa: congelamento lento o vitrificazione differenti tra loro per la concentrazione di crioprotettori utilizzati e la durata del tempo di congelamento. Qualunque sia la tecnica utilizzata, una volta scongelati gli ovociti verranno utilizzati nella metodica ICSI con tassi di gravidanza incoraggianti pur non potendo garantire la qualità di salute del nascituro;
• spermatozoi: vuole essere di supporto per quei pazienti che devono sottoporsi a cure radiochemioterapiche che possono compromettere irreversibilmente la qualità e la produzione di spermatozoi vitali così come per quanti presentano una severa alterazione dei parametri del liquido seminale per garantire la conservazione di spermatozoi adatti alla fecondazione in caso di peggioramento della capacità riproduttiva nel tempo. La stessa inoltre è utile per preservare gli spermatozoi ottenuti chirurgicamente dal testicolo o dall’epididimo. Una curiosità: studi hanno dimostrato che una conservazione fino a 30 anni degli spermatozoi non ne altera la qualità;
• embrioni: pur avendo definito la legge 40/2004 l’impossibilità di congelamento degli embrioni in termini generali, si sono definite delle eccezioni quali i casi in cui non risulti possibile trasferire gli embrioni per grave e documentato stato della donna non prevedibile al momento della fecondazione e qualora il trasferimento dei soprannumerari risulti contrario o alle esigenze di procreazione o all’interesse alla salute del paziente (Sentenza Corte Costituzionale n.151/2009).

Queste le tipologie di procreazione medicalmente assistita spiegate in termini medici, affiché sia un pò più chiaro ciò che comporta scegliere un trattamento di questo tipo. A cura di Adrano Legacci, Elisa Ravazzolo